Formularios de prescripción para ABILIFY MYCITE® (comprimidos de aripiprazol con sensor)

Prescripción de un kit ABILIFY MYCITE^®

Formulario de prescripción
Para pacientes que necesitan la provisión o administración de una prescripción del kit ABILIFY MYCITE.

Lista de verificación de configuración para pacientes nuevos
Le ofrece toda la información que necesita para preparar a sus pacientes con el sistema ABILIFY MYCITE^®.

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Para obtener más información sobre el funcionamiento del sistema ABILIFY MYCITE, incluida la configuración y cómo iniciar a sus pacientes, visite ABILIFYMYCITEhcp.com.

Detalles y requisitos

Para los pacientes:

Para canjear esta oferta debe tener una receta válida de ABILIFY MAINTENA^® (aripiprazol). Esta oferta no puede canjearse por dinero en efectivo. Al utilizar esta oferta, certifica que cumple los criterios de elegibilidad (no ser miembro de un programa de seguros federal, estatal o gubernamental), y que cumplirá los términos y condiciones descritos en la sección Restricciones a continuación. Los pacientes que tengan preguntas sobre la oferta deben llamar al 1-888-591-9812.

Farmacéutico:

Al utilizar esta tarjeta, certifica que no ha presentado ni presentará una solicitud de reembolso en virtud de ningún programa federal, estatal o de otro gobierno por esta prescripción. Como condición para el pago, certifica que cumple con todas las normas, términos y condiciones del programa, así como con todas las obligaciones de notificar su participación en este programa a terceros pagadores, tal y como exige la ley, el contrato o cualquier otra disposición.

Presente primero la reclamación al pagador externo principal, luego, presente el saldo adeudado a Therapy First Plus como pagador secundario COB [o coordinación de beneficios] con el monto a cargo del paciente y un código de otra cobertura válido (p. ej., 8). Los pacientes elegibles deben pagar tan solo $10, con un ahorro anual de hasta $8,000. Se requiere un número de identificación válido de Prescriptor en la prescripción. Recibirá el reembolso de Therapy First Plus. Si tiene preguntas sobre el procesamiento en línea de Therapy First Plus, llame al servicio de asistencia al 1-800-422-5604.

Para profesionales de la salud:

Al solicitar esta oferta, certifica que no ha presentado ninguna solicitud de reembolso en virtud de ningún programa federal, estatal o gubernamental por esta prescripción. La participación en este programa debe cumplir todas las leyes y reglamentos aplicables como proveedor de farmacia. Al participar en este programa, certifica que cumplirá los términos y condiciones descritos en la sección Restricciones a continuación.

Restricciones:

Esta oferta solo es válida en Estados Unidos y Puerto Rico y no es transferible. Los pacientes no son elegibles si son menores de 18 años o tienen cobertura total o parcial de algún programa estatal o federal de asistencia médica, incluidos, entre otros, Medicare o Medicaid (lo que incluye Medicaid Managed Care), Medigap, VA, DOD o TRICARE. Oferta no válida donde esté prohibida por la ley, sujeta a impuestos o restringida. Pueden aplicar otras restricciones. Este programa no constituye un seguro médico. Otsuka America Pharmaceutical, Inc. tiene derecho a rescindir, revocar o modificar este programa en cualquier momento y sin previo aviso. Su participación en este programa confirma que esta oferta es compatible con su cobertura de seguro y que declarará el valor recibido, si así se lo exige su proveedor de seguro. Al utilizar esta tarjeta, certifica que entiende y cumplirá las normas, términos y condiciones del programa. Programa administrado por PSKW, LLC en nombre de Otsuka America Pharmaceutical, Inc. Oferta no válida para pacientes que pagan en efectivo O cuando el medicamento no es cubierto por el seguro primario.

Consulte LA INFORMACIÓN DE PRESCRIPCIÓN COMPLETA EN ESTADOS UNIDOS, incluida LA ADVERTENCIA EN CAJA y LA GUÍA DE MEDICACIÓN para ABILIFY MAINTENA.

Detalles y requisitos

Para los pacientes:

Para canjear esta oferta debe tener una receta válida de ABILIFY ASIMTUFII^® (aripiprazol). Esta oferta no puede canjearse por dinero en efectivo. Al utilizar esta oferta, certifica que cumple los criterios de elegibilidad (no ser miembro de un programa de seguros federal, estatal o gubernamental), y que cumplirá los términos y condiciones descritos en la sección Restricciones a continuación. Los pacientes que tengan preguntas sobre la oferta deben llamar al 833-742-0816. Los pacientes pueden pagar tan solo $5 por prescripción presentada, con un beneficio máximo anual de $8,000 y un beneficio máximo mensual del costo de adquisición al por mayor, más los gastos de farmacia habituales y acostumbrados. Se asume que solo se dispensa una prescripción cada dos meses calendario.

Farmacéutico:

Instrucciones del farmacéutico para un paciente con un tercero elegible:

Presente primero la reclamación al pagador externo principal, luego, presente el saldo adeudado al PDMI como una coordinación de beneficios del pagador secundario con el monto a cargo del paciente y un código de otra cobertura válido (p. ej., 8). Para las prescripciones de ABILIFY ASIMTUFII, el paciente puede pagar tan solo $5 por prescripción presentada con un beneficio máximo anual de $8,000 y un beneficio máximo mensual del costo de adquisición al por mayor más los cargos habituales de la farmacia; aplican límites. Recibirá reembolso de PDMI. Se requiere un código de otra cobertura válido. Si tiene preguntas sobre el procesamiento en línea de PDMI, llame al servicio de asistencia al 833-742-0816.

Para profesionales de la salud:

Restricciones:

Esta oferta solo es válida en Estados Unidos y Puerto Rico y no es transferible. Los pacientes no son elegibles si son menores de 18 años o están cubiertos total o parcialmente por algún programa estatal o federal de atención médica, incluidos, entre otros, Medicare o Medicaid (lo que incluye Medicaid Managed Care), Medigap, VA, DOD o TRICARE. Oferta no válida donde esté prohibida por la ley, sujeta a impuestos o restringida. Pueden aplicar otras restricciones. Este programa no constituye un seguro médico. Otsuka America Pharmaceutical, Inc. tiene derecho a rescindir, revocar o modificar este programa en cualquier momento y sin previo aviso. Su participación en este programa confirma que esta oferta es compatible con su cobertura de seguro y que declarará el valor recibido, si así se lo exige su proveedor de seguro. Al utilizar esta tarjeta, certifica que entiende y cumplirá las normas, términos y condiciones del programa. Programa administrado por TrialCard en nombre de Otsuka America Pharmaceutical, Inc.

Consulte LA INFORMACIÓN DE PRESCRIPCIÓN COMPLETA, incluida LA ADVERTENCIA DE LA CAJA y LA GUÍA DE MEDICACIÓN.

Autorización de uso y divulgación de información
médica de Otsuka Patient Support™ ("Autorización")

Permiso para utilizar y divulgar información médica: Esta Autorización se refiere al Programa de Experiencia del Paciente de Otsuka y al equipo de experiencia del paciente. El Programa brinda servicios relacionados con medicamentos y dispositivos ("Productos") de ODH Inc. y sus filiales y sucesores ("Otsuka"). Sus "Proveedores", para los fines de esta Autorización, incluyen cualquier médico, farmacia, centro de atención, clínica u otros centros y profesionales de la salud, así como cualquier plan de descuento, plan de salud u otros pagadores que puedan tener información relacionada con los Productos que usted utiliza. Al firmar esta Autorización, usted (o su representante personal en su nombre) autoriza que sus Proveedores y Otsuka, junto con los Destinatarios definidos a continuación, usen y divulguen parte de su Información Médica Protegida, según se define a continuación ("PHI") y en esta Autorización.

Destinatarios de la PHI: Sus Proveedores pueden entregar su PHI a Otsuka y a cualquier operador del Programa, fabricantes y distribuidores del Producto, y contratistas ("Destinatarios"). Los Destinatarios también pueden volver a divulgar su información a sus contratistas, proveedores y terceros que puedan hacerse cargo del Programa en el futuro. Por ejemplo, Otsuka puede divulgar su información a proveedores, organizaciones de defensoría, programas de asistencia al paciente, centros de acceso de pacientes, concentradores de datos, laboratorios, administradores de programas de seguridad, Otsuka Digital Health, otros socios comerciales, proveedores de herramientas de seguimiento de sitios web y personal de estos terceros. Para los fines de esta Autorización, los "Destinatarios" abarca a Otsuka y a todos estos terceros. "Destinatarios" también abarca a los representantes legales, cuidadores u otras personas de contacto que figuren en esta Autorización.

PHI QUE SE UTILIZARÁ Y DIVULGARÁ: PHI INCLUYE TODA INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON LO SIGUIENTE:

Su nombre, dirección, número de identificación de paciente y otros datos demográficos, fecha de nacimiento e información que suministre en cualquier formulario relacionado con los Productos
Historias clínicas relacionadas con su elegibilidad y uso de los Productos, como fechas de tratamiento, dosis y dispensación
La enfermedad para la que se prescribieron o pueden prescribirse los Productos, o su estado mientras toma los Productos o después de dejar de tomarlos. Entiende que esto puede incluir PHI sensible
Su experiencia con los Productos, incluido si los toma según lo prescrito
Información sobre cobertura médica, financiación, pagos y reclamaciones relacionadas con el Producto o con su capacidad de pago
Información para ayudarlo en la transición de la atención médica, como por ejemplo al salir del hospital

OBJETIVOS: LOS DESTINATARIOS PODRÁN UTILIZAR, COMPARTIR Y VOLVER  A DIVULGAR SU PHI, EN FORMATO ELECTRÓNICO O EN CUALQUIER OTRA  FORMA O FORMATO, PARA LOS SIGUIENTES FINES:

Determinar si califica y comunicarse con usted para informarle sobre el Programa y los servicios relacionados con el Producto
Proporcionarle asistencia en relación con el Producto, facilitarle el acceso al Producto, determinar los requisitos de cobertura del plan de salud y comunicarse con usted y los Proveedores en relación con el Producto, su tratamiento o el pago del Producto
Recopilación de datos internos, investigación y elaboración de informes, incluida la revisión de la utilización, las tendencias y las necesidades futuras de pacientes y proveedores
Análisis de datos, incluida la desidentificación de la PHI, la creación de conjuntos de datos limitados o su combinación con otra información, y la monetización de los datos desidentificados conforme a lo permitido por la ley
Creación de su perfil de tratamiento, seguimiento de la cobertura y determinación de la participación en los gastos
Evaluar la efectividad y el funcionamiento del Programa
Realizar análisis para ayudar a evaluar y mejorar el Programa y crear nuevos programas
En consonancia con la legislación vigente y las normas de conducta ética aplicables, comunicarse con sus profesionales de la salud, las fuerzas de seguridad, los servicios de emergencia, un familiar o cualquier otra persona razonablemente capacitada para brindar asistencia, si el Destinatario cree de buena fe que dicha acción es necesaria para evitar o reducir una amenaza para su salud o seguridad o la de otras personas
Cumplimiento de las obligaciones legales de los Destinatarios
Utilizar herramientas de seguimiento en sitios web y aplicaciones para examinar su interacción y experiencia con plataformas relacionadas con el Programa o con el Producto y para contribuir al funcionamiento de los sitios web y aplicaciones
Gestión y administración adecuadas de los Destinatarios y del Programa, incluida la divulgación de información a otros Destinatarios, Proveedores, pagadores y proveedores de servicios, según sea necesario para el funcionamiento del Programa

Revocación: Puede revocar y cancelar esta Autorización llamando al 1-833-468-7852, escribiendo al correo electrónico [email protected] o enviando una notificación por escrito a Otsuka Patient Support™, 508 Carnegie Center Drive, Princeton, NJ 08540. Si tiene preguntas sobre el Programa, puede hablar con su Proveedor o llamar a Otsuka Patient Support™ a ese número. Si un Proveedor divulga PHI para el Programa de forma continua, su revocación entrará en vigencia con respecto a dicho Proveedor cuando reciba la notificación de su revocación. La revocación no afectará los usos o divulgaciones de la PHI que hayan tenido lugar antes de recibir dicha revocación. Por ejemplo, si su PHI ya ha sido compartida con terceros, no podrá ser eliminada. Si revoca esta Autorización, dejará de ser elegible para recibir los servicios del Programa, pero esto no afectará su capacidad para recibir el Producto.

Autorización voluntaria: No es obligatorio que firme esta Autorización. Negarse a firmar no afectará el inicio, continuidad o calidad de su tratamiento, ni ningún otro tratamiento, pago, inscripción en planes de salud o derecho a los beneficios que le corresponden. Sus Proveedores no pueden condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios a la firma de esta Autorización.

Redivulgación: Una vez que su PHI sea divulgada según lo permitido en esta Autorización, podrá ser redivulgada por los Destinatarios y dejará de estar protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Además, es posible que deje de estar protegida por otras leyes estatales y federales sobre privacidad y seguridad.

Vencimiento: Esta Autorización permanecerá vigente durante un (1) año a partir de la fecha de las firmas a continuación o hasta que sea revocada, lo que ocurra primero.

Ejemplar de la Autorización: Tiene derecho a recibir un ejemplar de esta autorización.

Al firmar esta Autorización, reconoce que ha leído y comprendido esta Autorización y autoriza expresamente los usos y divulgaciones de la PHI a los que se hace referencia en esta Autorización.

Consentimiento: Al firmar esta Autorización, reconozco y confirmo que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta Autorización y autorizo expresamente los usos y divulgaciones de la PHI a los que se hace referencia en esta Autorización.

Personas que firman electrónicamente: Al firmar esta Autorización electrónicamente, entiende que recibirá un ejemplar de su Autorización completada en la dirección de correo electrónico que suministre. Debe comunicarnos si cambia su dirección de correo electrónico u otra información de contacto. Comprende que el sistema de correo electrónico puede no ser una forma de transmisión completamente segura y que no siempre está cifrada. Entiende que puede firmar un ejemplar impreso de este formulario si prefiere no firmar electrónicamente.

ABILIFY MYCITE®

(comprimidos de aripiprazol con sensor)

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Detalles y requisitos

Para los pacientes:

Farmacéutico:

Para profesionales de la salud:

Restricciones:

Detalles y requisitos

Para los pacientes:

Farmacéutico:

Instrucciones del farmacéutico para un paciente con un tercero elegible:

Para profesionales de la salud:

Restricciones:

Autorización de uso y divulgación de información médica de Otsuka Patient Support™ ("Autorización")

PHI QUE SE UTILIZARÁ Y DIVULGARÁ: PHI INCLUYE TODA INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON LO SIGUIENTE:

OBJETIVOS: LOS DESTINATARIOS PODRÁN UTILIZAR, COMPARTIR Y VOLVER A DIVULGAR SU PHI, EN FORMATO ELECTRÓNICO O EN CUALQUIER OTRA FORMA O FORMATO, PARA LOS SIGUIENTES FINES:

ABILIFY MYCITE^®

Prescripción de un kit ABILIFY MYCITE^®

¿Necesita más información sobre el sistema ABILIFY MYCITE?

Autorización de uso y divulgación de información
médica de Otsuka Patient Support™ ("Autorización")

OBJETIVOS: LOS DESTINATARIOS PODRÁN UTILIZAR, COMPARTIR Y VOLVER  A DIVULGAR SU PHI, EN FORMATO ELECTRÓNICO O EN CUALQUIER OTRA  FORMA O FORMATO, PARA LOS SIGUIENTES FINES: