Abilify Asimtufii HCP formularios y requisitos para pacientes

Autorización previa con CoverMyMeds^®

Trabajamos con CoverMyMeds para ayudar en las solicitudes de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés). Visite el sitio web de CoverMyMeds para registrarse y crear una cuenta gratuita que le permita enviar, seguir y administrar sus autorizaciones previas fácilmente.

Formularios de tratamiento

Los siguientes formularios pueden utilizarse con la Red Integrada de Farmacias (IPN, por sus siglas en inglés), el centro de atención local (CAL, por sus siglas en inglés) u otro centro de atención ambulatoria seleccionado.

Formulario de continuidad de atención
Utilice este formulario para ayudar en la transición de un paciente a su siguiente centro de atención.

Formulario de prescripción
Complete este formulario en el caso de pacientes que necesiten la provisión o administración de una prescripción de ABILIFY ASIMTUFII.

Modelo de carta de apelación
Plantilla que puede utilizar para resolver un rechazo de autorización previa de un producto de Otsuka.

Descripción de opciones de cobertura

La cobertura de ABILIFY ASIMTUFII puede proporcionarse en el marco de beneficios de farmacia o médicos*:

Beneficios médicos
Puede utilizar dos métodos para prescribir ABILIFY ASIMTUFII: Asignación de beneficios (AOB, por sus siglas en inglés) y Compra y facturación.

Código HCPCS aplicable para ABILIFY ASIMTUFII: J3490 - Medicamentos no clasificados

Asignación de beneficio (AOB):
Después de enviar una prescripción a una farmacia especializada, los pagadores contratan a la farmacia para que la provea. La farmacia provee la prescripción, factura al pagador, cobra el copago al paciente y envía el medicamento a un centro de atención para su administración.

Opción de Compra y facturación
Si debe utilizar la opción de Compra y facturación, puede recibir ABILIFY ASIMTUFII a través de un distribuidor especializado.

Otsuka cuenta con dos distribuidores especializados autorizados:
Besse Medical
Teléfono: 1-800-543-2111
Fax: 1-800-543-8695

McKesson
Teléfono: 1-855-477-9800
Fax: 1-800-371-3963

También puede haber disponibles opciones de venta al por mayor. Además, el centro médico puede calificar para recibir medicamentos a precio reducido a través del programa federal Minnesota Multistate Contracting Alliance for Pharmacy (MMCAP).

*La cobertura la determina el pagador y el diseño específico del plan y vía según cada caso. Este recurso se proporciona únicamente con fines informativos y no garantiza que los códigos de facturación sean los adecuados ni que resulten la cobertura y el reembolso. Los proveedores deben consultar a sus pagadores todos los requisitos relacionados con cobertura, codificación y reembolso. Es responsabilidad exclusiva del proveedor seleccionar los códigos adecuados y garantizar la exactitud de todas las solicitudes de reembolso. Este recurso no constituye asesoría jurídica ni sustituye el criterio profesional independiente de un proveedor.

Autorización de uso y divulgación de información
médica de Otsuka Patient Support™ ("Autorización")

Permiso para utilizar y divulgar información médica: Esta Autorización se refiere al Programa de Experiencia del Paciente de Otsuka y al equipo de experiencia del paciente. El Programa brinda servicios relacionados con medicamentos y dispositivos ("Productos") de ODH Inc. y sus filiales y sucesores ("Otsuka"). Sus "Proveedores", para los fines de esta Autorización, incluyen cualquier médico, farmacia, centro de atención, clínica u otros centros y profesionales de la salud, así como cualquier plan de descuento, plan de salud u otros pagadores que puedan tener información relacionada con los Productos que usted utiliza. Al firmar esta Autorización, usted (o su representante personal en su nombre) autoriza que sus Proveedores y Otsuka, junto con los Destinatarios definidos a continuación, usen y divulguen parte de su Información Médica Protegida, según se define a continuación ("PHI") y en esta Autorización.

Destinatarios de la PHI: Sus Proveedores pueden entregar su PHI a Otsuka y a cualquier operador del Programa, fabricantes y distribuidores del Producto, y contratistas ("Destinatarios"). Los Destinatarios también pueden volver a divulgar su información a sus contratistas, proveedores y terceros que puedan hacerse cargo del Programa en el futuro. Por ejemplo, Otsuka puede divulgar su información a proveedores, organizaciones de defensoría, programas de asistencia al paciente, centros de acceso de pacientes, concentradores de datos, laboratorios, administradores de programas de seguridad, Otsuka Digital Health, otros socios comerciales, proveedores de herramientas de seguimiento de sitios web y personal de estos terceros. Para los fines de esta Autorización, los "Destinatarios" abarca a Otsuka y a todos estos terceros. "Destinatarios" también abarca a los representantes legales, cuidadores u otras personas de contacto que figuren en esta Autorización.

PHI QUE SE UTILIZARÁ Y DIVULGARÁ: PHI INCLUYE TODA INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON LO SIGUIENTE:

Su nombre, dirección, número de identificación de paciente y otros datos demográficos, fecha de nacimiento e información que suministre en cualquier formulario relacionado con los Productos
Historias clínicas relacionadas con su elegibilidad y uso de los Productos, como fechas de tratamiento, dosis y dispensación
La enfermedad para la que se prescribieron o pueden prescribirse los Productos, o su estado mientras toma los Productos o después de dejar de tomarlos. Entiende que esto puede incluir PHI sensible
Su experiencia con los Productos, incluido si los toma según lo prescrito
Información sobre cobertura médica, financiación, pagos y reclamaciones relacionadas con el Producto o con su capacidad de pago
Información para ayudarlo en la transición de la atención médica, como por ejemplo al salir del hospital

OBJETIVOS: LOS DESTINATARIOS PODRÁN UTILIZAR, COMPARTIR Y VOLVER  A DIVULGAR SU PHI, EN FORMATO ELECTRÓNICO O EN CUALQUIER OTRA  FORMA O FORMATO, PARA LOS SIGUIENTES FINES:

Determinar si califica y comunicarse con usted para informarle sobre el Programa y los servicios relacionados con el Producto
Proporcionarle asistencia en relación con el Producto, facilitarle el acceso al Producto, determinar los requisitos de cobertura del plan de salud y comunicarse con usted y los Proveedores en relación con el Producto, su tratamiento o el pago del Producto
Recopilación de datos internos, investigación y elaboración de informes, incluida la revisión de la utilización, las tendencias y las necesidades futuras de pacientes y proveedores
Análisis de datos, incluida la desidentificación de la PHI, la creación de conjuntos de datos limitados o su combinación con otra información, y la monetización de los datos desidentificados conforme a lo permitido por la ley
Creación de su perfil de tratamiento, seguimiento de la cobertura y determinación de la participación en los gastos
Evaluar la efectividad y el funcionamiento del Programa
Realizar análisis para ayudar a evaluar y mejorar el Programa y crear nuevos programas
En consonancia con la legislación vigente y las normas de conducta ética aplicables, comunicarse con sus profesionales de la salud, las fuerzas de seguridad, los servicios de emergencia, un familiar o cualquier otra persona razonablemente capacitada para brindar asistencia, si el Destinatario cree de buena fe que dicha acción es necesaria para evitar o reducir una amenaza para su salud o seguridad o la de otras personas
Cumplimiento de las obligaciones legales de los Destinatarios
Utilizar herramientas de seguimiento en sitios web y aplicaciones para examinar su interacción y experiencia con plataformas relacionadas con el Programa o con el Producto y para contribuir al funcionamiento de los sitios web y aplicaciones
Gestión y administración adecuadas de los Destinatarios y del Programa, incluida la divulgación de información a otros Destinatarios, Proveedores, pagadores y proveedores de servicios, según sea necesario para el funcionamiento del Programa

Revocación: Puede revocar y cancelar esta Autorización llamando al 1-833-468-7852, escribiendo al correo electrónico [email protected] o enviando una notificación por escrito a Otsuka Patient Support™, 508 Carnegie Center Drive, Princeton, NJ 08540. Si tiene preguntas sobre el Programa, puede hablar con su Proveedor o llamar a Otsuka Patient Support™ a ese número. Si un Proveedor divulga PHI para el Programa de forma continua, su revocación entrará en vigencia con respecto a dicho Proveedor cuando reciba la notificación de su revocación. La revocación no afectará los usos o divulgaciones de la PHI que hayan tenido lugar antes de recibir dicha revocación. Por ejemplo, si su PHI ya ha sido compartida con terceros, no podrá ser eliminada. Si revoca esta Autorización, dejará de ser elegible para recibir los servicios del Programa, pero esto no afectará su capacidad para recibir el Producto.

Autorización voluntaria: No es obligatorio que firme esta Autorización. Negarse a firmar no afectará el inicio, continuidad o calidad de su tratamiento, ni ningún otro tratamiento, pago, inscripción en planes de salud o derecho a los beneficios que le corresponden. Sus Proveedores no pueden condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios a la firma de esta Autorización.

Redivulgación: Una vez que su PHI sea divulgada según lo permitido en esta Autorización, podrá ser redivulgada por los Destinatarios y dejará de estar protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Además, es posible que deje de estar protegida por otras leyes estatales y federales sobre privacidad y seguridad.

Vencimiento: Esta Autorización permanecerá vigente durante un (1) año a partir de la fecha de las firmas a continuación o hasta que sea revocada, lo que ocurra primero.

Ejemplar de la Autorización: Tiene derecho a recibir un ejemplar de esta autorización.

Al firmar esta Autorización, reconoce que ha leído y comprendido esta Autorización y autoriza expresamente los usos y divulgaciones de la PHI a los que se hace referencia en esta Autorización.

Consentimiento: Al firmar esta Autorización, reconozco y confirmo que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta Autorización y autorizo expresamente los usos y divulgaciones de la PHI a los que se hace referencia en esta Autorización.

Personas que firman electrónicamente: Al firmar esta Autorización electrónicamente, entiende que recibirá un ejemplar de su Autorización completada en la dirección de correo electrónico que suministre. Debe comunicarnos si cambia su dirección de correo electrónico u otra información de contacto. Comprende que el sistema de correo electrónico puede no ser una forma de transmisión completamente segura y que no siempre está cifrada. Entiende que puede firmar un ejemplar impreso de este formulario si prefiere no firmar electrónicamente.